kostenlose Telefonberatung zur 24h Pflege aus Polen
bundesweite Vermittlung - Mo-Fr 9:30-19:30 Uhr und Sa 11-16 Uhr
Köln
0221 - 96 61 69 11

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AUFTRAGGEBER

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  • Fax (Optional)

  • E-Mail (*)



  • PFLEGEBEDÜRFTIGKEIT

    Plegestufe

    keine
    1
    2
    3
    Härtefall


    Beginn der Betreuung

    schnellstmöglich
    in 1 Monat
    in 2 Monaten
    in 3 Monaten
    in mehr als 3 Monaten


    Mobilität der zu betreuenden Person

    selbständig
    überwiegend im Rollstuhl
    bettlägerig
    mit Unterstützung


    Geistiger Zustand der zu betreuenden Person

    klar
    apathisch / teilnahmslos
    verwirrt
    aggressiv


    Leben weitere Personen im Haushalt der zu betreuenden Person (z. B. Ehefrau / Ehemann, Angehörige)?

    Ja, die Person benötigt aber keine Unterstützung
    Ja und die Person benötigt ebenfalls Unterstützung
    Nein


    ZU BETREUENDE PERSON

  • Vor- und Nachname (*)

  • Strasse, Hausnr. (*)

  • PLZ, Ort (*)

  • Alter (*)

  • Größe (Optional)

  • Gewicht (Optional)



  • BETREUUNGSPERSONAL

    gewünschte Deutschsprachkenntnisse (Dies ist ein entscheidender Faktor bei den monatlichen Kosten für Ihre Pflegekraft)

    Deutschkenntnisse nicht notwendig
    Grundkenntnisse (einfache Unterhaltung möglich)
    Fortgeschritten


    Für die Betreuung wünschen Sie

    eine Frau
    einen Mann
    beides gleichermaßen willkommen


    Wird dem Betreuungspersonal ein seperates Zimmer zur Verfügung gestellt?

    Ja
    Nein


    Dem Betreuungspersonal steht folgendes zur Verfügung:

    Fernsehen
    Internet
    Telefon
    Kleiderschrank


    Das Betreuungspersonal

    darf in der Wohnung rauchen
    darf außerhalb der Wohnung rauchen
    soll Nichtraucher sein


    Wünschen Sie eine Betreuungskraft mit Führerschein bzw. wird dieser zwingend benötigt?

    Ja
    Nein




    WEITERE ANGABEN

    Lage des Wohnortes

    Großstadt zentral
    am Rand einer Großstadt
    Kleinstadt
    Dorf / Ländlich


    Sind Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar?

    in ca. 10 Minuten
    in ca. 20 Minuten
    in länger als 20 Minuten


    Wie möchten Sie von uns zwecks Beratung und detailierter Abklärung kontaktiert werden?

    E-Mail
    Telefon


  • Platz für evtl. Fragen, Anregungen, Info`s über bekannte Krankheitsbilder der zu betreuenden Person (z. B. Schlaganfall etc.) und gewünschte Tätigkeiten des betreuenden Personals (z. B. Körperpflege, Kochen etc.)? (Optional)


  • Datenschutz-Erklärung

    Mit der Versendung dieses Angebotsformulares willige ich einer Speicherung und maschinellen Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten durch die Vermittlungsagentur 123sorgenfrei zum Zwecke der Kontaktaufnahme und Übermittlung von Informationen und Angeboten bzgl. der Seniorenbetreuung ein. 123sorgenfrei ist berechtigt, die angegebenen Daten an kooperierende Dienstleister zum Zwecke der Kontaktaufnahme und Angebotserstellung weiterzugeben. Ich versichere die Korrektheit der von mir in diesem Formular angegebenen Daten.

    Ich habe o. g. Datenschutz-Erklärung gelesen, verstanden und willige dieser ein.